Niezwykle ważne dla poprawy skuteczności leczenia i zwiększenia szans pacjenta u którego zdiagnozowano chorobę nowotworową jest wczesne jej wykrycie. Podstawową metodą realizacji tego celu są badania przesiewowe, wykonywane m.in. w ramach programów profilaktycznych. W państwach, które wiele lat temu rozpoczęły badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy, nastąpił znaczny spadek zachorowalności i umieralności kobiet na ten rodzaj nowotworu. Uznając wagę tego rodzaju profilaktyki, w 2005 r. przyjęto w Polsce ustawę wprowadzającą Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2006-2015.
Zasadniczym celem kontroli NIK była ocena skuteczności realizacji zadań w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) w latach 2011-2015. Program miał przede wszystkim upowszechniać profilaktykę i polegał na zachęceniu kobiet w wieku 50-69 lat do wykonywania badań mammograficznych oraz kobiet w wieku 25-59 lat do wykonywania badań cytologicznych. Odbywało się to poprzez działalność informacyjno-edukacyjną, akcje medialne, wysyłkę imiennych zaproszeń na badania. Działania w zakresie profilaktyki raka piersi na terenie województwa lubelskiego, jako Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące (WOK), były realizowane przez Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, a w zakresie profilaktyki wczesnego wykrywania raka szyjki macicy - Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie (SPSK Nr 1). W ocenie NIK skuteczność tych działań była ograniczona. Skontrolowane Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące nie dokonywały analiz danych o zgłaszalności kobiet na badania przesiewowe, a także prowadziły większość akcji promocyjno-profilaktycznych na terenach o wysokiej zgłaszalności kobiet na badania mammograficzne (miasto Lublin) i cytologiczne (miasto Lublin, powiat rycki). Pomijano obszary, gdzie zgłaszalność na te badania była najniższa (badania mammograficzne - miasto Zamość, cytologiczne - m.in. powiat chełmski, świdnicki). Mimo pełnego wydatkowania środków przekazanych na ten cel przez Ministra Zdrowia, w województwie lubelskim następował systematyczny spadek wskaźników objęcia badaniami cytologicznymi kobiet w wieku od 25 do 59 lat (z 28,1% w 2011 r. do 22,1% w 2015 r., średnia krajowa w 2014 r. wynosiła 22,06%). Jednocześnie zgłaszalność kobiet w wieku od 50 do 69 lat na badania mammograficzne wzrosła o 4,4% z poziomu 44,8% w 2011 r. do 49,2% w 2015 r. (średnia krajowa 48,05%).
Wysyłka imiennych zaproszeń na badania cytologiczne przyniosła niewielkie efekty. Pomimo tego, że w kontrolowanym okresie (tj. w latach 2011-2015) wysłano 909 tys. zaproszeń i wydano na ten cel 1.192,6 tys. zł, na badania cytologiczne zgłosiło się zaledwie 59,7 tys. kobiet. co oznaczało średnią roczną zgłaszalność na poziomie zaledwie 6,6% (w stosunku do wielkości populacji kobiet w wieku 25-69 lat). Liczba wysyłanych zaproszeń nie była powiązana ze stopniem zgłaszalności na badania skriningowe (badania przesiewowe w kierunku wykrywania raka szyjki macicy) na danym obszarze, co było niezgodne z warunkami umów zawartych z Ministrem Zdrowia.
Badania cytologiczne wykonane w latach 2011-2015 w województwie lubelskim

NIK zwraca uwagę, że nie osiągnięto zasadniczego celu Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, czyli zmniejszenia zachorowalności i umieralności z powodu raka piersi i raka szyjki macicy. Z dostępnych raportów statystycznych Krajowego Rejestru Nowotworów za lata 2011-2013 wynika, że w województwie lubelskim następował systematyczny wzrost zachorowań na te nowotwory. W podanych latach na raka piersi zachorowało kolejno: 454, 482 i 534 kobiet w wieku od 50 do 69 lat (ogółem: 778, 813 i 895 kobiet), a na raka szyjki macicy: 86, 93 i 96 kobiet w wieku od 25 do 59 lat (ogółem: 144, 170 i 175 kobiet). Umieralność z powodu raka piersi w grupie wiekowej 50-69 lat w województwie lubelskim wyniosła w tym okresie: 113, 102 i 118 kobiet, a z powodu raka szyjki macicy w grupie wiekowej od 25 do 59 lat zmarło: 36, 39 i 36 kobiet.
Szpital kliniczny w Lublinie realizując zadania Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, nie przekazywał do Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w ramach współpracy informacji o nieprawidłowościach, które stwierdził w wyniku kontroli jakości badań cytologicznych. Pomimo, że wydatki poniesione w latach 2011-2014 ze środków Ministra Zdrowia na realizację tych kontroli wyniosły 73,8 tys. zł, ich wyniki nie zostały w żaden sposób wykorzystane. Efekt był taki, że te nieprawidłowości (tj. brak wymaganej liczby wykonywanych badań cytologicznych w pracowni oraz liczby dokonanych ocen preparatów cytologicznych przez personel) powtarzały się u skontrolowanych świadczeniodawców w kolejnych latach.
Zdecydowana większość świadczeniodawców[1] (tj. 70%), z którymi Lubelski Oddział NFZ podpisał umowy, nie spełniało wymagań dot. liczby badań cytologicznych w pracowni diagnostycznej (tj. minimum 15 tys. badań cytologicznych rocznie) i liczby dokonanych ocen preparatów cytologicznych przez personel (tj. ocena min. 7 tys. rocznie preparatów cytologicznych przez cytodiagnostę). Było to wynikiem nierzetelnej weryfikacji przez Oddział NFZ danych zawartych w oświadczeniach świadczeniodawców, bez żądania dokumentów na ich potwierdzenie, jak również braku współpracy ze Szpitalem Klinicznym w Lublinie, który był w posiadaniu tych informacji.
W latach 2011-2013 Szpital Kliniczny w Lublinie wypłacił pracownikom realizującym zadania Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego dodatkowe wynagrodzenia w ramach umów zlecenia (obejmowały one wysyłkę zaproszeń i prowadzenie akcji promocyjnych). W ocenie NIK było to działanie niegospodarne, ponieważ realizacja tych zadań wchodziła w zakres obowiązków wynikających z umów o pracę. Ponadto nierzetelnie rozliczono umowy zlecenia o wartości 101 tys. zł, zawarte na organizację wysyłki zaproszeń na badania cytologiczne. Izba stwierdziła także, że wykładowcom przeprowadzającym szkolenia dla personelu medycznego w zakresie realizacji badań cytologicznych wypłacono wynagrodzenia w kwotach wyższych o 3,8 tys. zł od należnych.
W latach 2011-2015 Szpital Kliniczny w Lublinie - pełniący zadania Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego - prowadził postępowania dotyczące wyboru wykonawców akcji promocyjno-profilaktycznych i obsługi wysyłki zaproszeń z pominięciem procedur wewnętrznych Szpitala. W efekcie, usługi o wartości 96,7 tys. zł, które WOK powinien realizować samodzielnie, zlecono członkom rodziny jednego z pracowników Szpitala.
W zakresie zawierania umów ze świadczeniodawcami stwierdzono, że Lubelski Oddział NFZ wyraził zgodę na realizację badań diagnostycznych w ramach programów profilaktycznych przez podwykonawcę, który nie mógł udzielać tego typu świadczeń zdrowotnych (nie był podmiotem leczniczym). NIK stwierdza także, że realizacja przez podwykonawców całego zakresu świadczeń w etapie diagnostycznym programu profilaktyki raka szyjki macicy była niezgodna z umowami zawartymi z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
W ramach kontroli stwierdzono także, że świadczeniodawcy podawali w ofertach nierzetelne dane dotyczące spełniania warunków uczestnictwa w realizacji programów profilaktyki raka piersi oraz raka szyjki macicy. W szczególności odnosiły się one do doświadczenia personelu w zakresie wykonywania badań cytologicznych i ilości takich badań przeprowadzanych w pracowniach diagnostycznych.
Nie wszyscy świadczeniodawcy wywiązywali się z obowiązku terminowego przekazywania kart zgłoszenia nowotworu złośliwego do Lubelskiego Rejestru Nowotworów. W przypadku trzech świadczeniodawców karty były przekazywane z opóźnieniem od 7 do 432 dni.
Stwierdzono także przypadki niewydawania przez lekarzy kart diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO) pacjentkom, którym w trakcie badań przesiewowych zdiagnozowano nowotwór złośliwy piersi oraz raka szyjki macicy. Mogło to spowodować opóźnienie we wdrożeniu leczenia onkologicznego.
NIK zwraca uwagę, że dotychczas obowiązujący sposób wykonywania kontroli jakości badań mammograficznych oraz zasady audytu klinicznego zdjęć mammograficznych (zatwierdzane przez Ministra Zdrowia) obligowały świadczeniodawców do przekazywania do kontroli jedynie dwóch kompletów zdjęć mammograficznych, bez względu na ilość posiadanych przez świadczeniodawców aparatów. Mogło to stanowić potencjalne niebezpieczeństwo wykonywania badań przesiewowych w sposób, który nie gwarantował spełniania standardów jakościowych.
Uwagi końcowe i wnioski
Niezbędnym warunkiem efektywności badań przesiewowych jest ich masowe i długofalowe prowadzenie. Wyniki kontroli wskazują na potrzebę zwiększenia efektywności działań, mających na celu zachęcenie kobiet do poddawania się badaniom cytologicznym i mammograficznym, w celu obniżenia wskaźników zachorowalności i umieralności z powodu ww. chorób.
Aktualnym pozostaje wniosek, sformułowany przez NIK w 2014 r., dotyczący wprowadzenia zmian w systemach informatycznych NFZ, umożliwiających gromadzenie i analizę informacji o wszystkich badaniach cytologicznych i mammograficznych wykonanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, programów profilaktycznych i leczenia szpitalnego, w celu zapewnienia rzeczywistych danych o zgłaszalności na te badania, co pozwoli na rzetelną ocenę efektywności Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych.
Zdaniem NIK, niezbędnym do zapewnienia odpowiedniej jakości badań przesiewowych w kierunku raka piersi i raka szyjki macicy, a także bezpieczeństwa pacjentek, jest dokonywanie kontroli jakości tych badań przez wyspecjalizowany podmiot. Istotne jest, aby informacje o wynikach tych kontroli każdorazowo przekazywane były do NFZ. Pozwoli to na skuteczniejsze weryfikowanie świadczeniobiorców pod kątem spełniania wymogów do realizacji programów profilaktyki raka piersi oraz raka szyjki macicy, a tym samym na zapewnienie prawidłowej realizacji tych badań. NIK zwraca uwagę, że z ww. względów, szczególnie istotne jest kontynuowanie kontroli jakości tych badań w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016-2024.
Zdaniem NIK konieczna jest modyfikacja dotychczas obowiązujących metodologii kontroli jakości badań mammograficznych. Protokoły z tych kontroli przesyłane były jedynie do Centralnego Ośrodka Koordynującego, Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego i oddziałów NFZ właściwych według siedziby świadczeniodawcy. Nie przekazywano ich do Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego i Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, na obszarze których podmioty te realizowały świadczenia zdrowotne w zakresie profilaktyki. Skutkowało to tym, że Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ nie posiadał wiedzy o wynikach tych kontroli, co było niezbędne do zapewnienia realizacji badań przesiewowych przez podmioty spełniające kryteria wymagane przepisami.
NIK zwraca również uwagę, że dotychczas obowiązujące zasady audytu klinicznego zobowiązywały świadczeniodawców do przekazywania do Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego jedynie dwóch kompletów zdjęć mammograficznych, bez względu na ilość posiadanych aparatów. Zdjęcia wykonywane na pozostałych aparatach nie były poddawane ocenie jakości. Mogło to stwarzać potencjalne niebezpieczeństwo wykonywania badań przesiewowych w sposób nie gwarantujący spełniania standardów jakościowych, a także ryzyko dla pacjentek związane z koniecznością powtórnego wykonania badań.